Genetik Uzmanı Prof. Dr. Erol Baysal
GİRİŞ
Talasemiler, hemoglobin (Hb) molekülünü oluşturan globin zincirlerinden bir veya daha fazlasının defektif sentezlenmesi sonucu normal hemoglobin sentezinin kısmi azaldığı veya tamamen yok olduğu bir grup heterojen otozomal resesif geçişli herediter (kalıtsal) hematolojik hastalıklardır. Etkilenen globin zincirine göre alfa, beta, gama ve delta talasemiler olarak sınıflandırılırlar. Hem epidemiyolojik hem de yaşam açısından en önemli ve yaygın olan çeşitler alfa ve beta talasemilerdir. Bunları toplu olarak Hemoglobinopatiler (Hemoglobin bozuklukları) olarak da adlandırabiliriz.
HEMOGLOBİNOPATİ EPİDEMİYOLOJİSİ
Hemoglobinopatiler, anne ve babadan çocuklara geçen, önlenebilir, kalıtsal kan hastalıklarıdır. Kıbrıs ve Türkiye’nin de içinde bulunduğu Akdeniz ülkelerinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Taşıyıcıların saptanması, genetik danışma ve doğum öncesi tanı konabilmesiyle engellenebilir hastalıklardır. Buna rağmen, dünyada her yıl en az 365,000 hemoglobinopati hastası doğmakta ve tedavi görmektedir.
Türkiye’de yaklaşık 1 milyon 300 bin talasemi taşıyıcısı ve 4500 kadar da talasemi hastası vardır. Kıbrıs’ta ise toplumun %16’sı talasemi taşıyıcısı ve yaklaşık 160 kişi de talasemilidir. Kıbrıs, dünyada talasemi insidansının en yüksek olduğu ülkedir. Yaklaşık her 6 kişiden biri talasemi taşıyıcısıdır.
Hemoglobinopati insidansının yüksek olduğu yerler Güney Avrupa, Doğu Akdeniz, Kuzey Afrika, Ortadoğu, Güneydoğu Asya ve Hindistan’ı içine alan bölgelerdir. Avrupa’da talasemi insidansı %1.5 olarak belirtilmiştir. Afrika’da, Ortadoğu’da, Güneydoğu Asya’da özellikle malarya (sıtma) hastalığına yol açan Plasmodium falciparum’un yaygın olduğu yerlerde çeşitli hemoglobinopati tipleri görülmektedir. Hemoglobinopatilerin, ölümcül sıtma hastalığına karşı koruyucu özellikler taşımasına yönelik bir adaptasyon sağladığı da bilinen bir gerçektir. Kıbrıs’ta talasemi insidansının çok yüksek oluşunda sıtmanın etkisi bir sonraki kısımda ele alınacaktır.
Talasemiler, Akdeniz ve Güneydoğu Asya’da en sık rastlanan tek gen bozukluğu olup tüm dünya nüfusunun % 4.8’ini etkiler. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1980’li yıllardan itibaren Hb bozuklukları ile ilgili veriler toplanmaya başlanmıştır. DSÖ verilerine göre Hb bozuklukları dünya genelinde % 5 sıklıkta görülürken, dünyada toplam 300 milyon talasemi taşıyıcısı olduğu saptanmıştır.
Son 50 yılda endemik bölgelerden göçler, akraba evlilikleri, çoğu genç yaşta göçmenin ve bazı göçmen guruplarında hasta doğum prevalansının yüksekliği nedeniyle özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hemoglobinopatilerin dağılımında giderek yükselen bir artış göze çarpmaktadır. Gelecek 20 yılda her yıl yaklaşık bir milyon (1,000,000) bebeğin klinik anlamda talasemi defekti ile doğacağı varsayılırsa, talaseminin dünyanın birçok ülkesinde büyüyen bir sağlık sorunu olacağı ortaya çıkmaktadır. Tüm bu değişiklikler nedeniyle hemoglobinopatiler farklı etnik yapı ve fenotip özellikler gösteren heterojen hastalıklar gurubu olmakla birlikte, günümüzde tedavisinin kat kat geliştiği bir hastalıklar gurubu olduğu da bir gerçektir.
TALASEMİLERİN GENETİK TANIMI
Hemoglobinin yapısında bulunan globin proteinlerinin sentezinde görev alan genler başlıca 2 gruba ayrılır:
1. Alfa (α) globin genleri: 16. kromozomun kısa kolunda yer alır. Zeta (ζ), alfa1 (α1) ve alfa 2 (α2) olmak üzere 3 aktif genden oluşur.
- Beta (β) globin genleri: 11. kromozom kısa kolunda yer alır. Epsilon (ε), 2 tip gama (Gγ ve Aγ) ve delta (δ) ve beta (β) olmak üzere 5 aktif genden oluşur.
ALFA (α) TALASEMİ
Alfa (α) talasemiler, yoğunlukla Güney ve Güney Doğu Asya’da, daha az yoğunlukla Akdeniz bölgesi ve Afrika kıtasında görülür. Türkiye’de Çukurova Bölgesinde alfa talasemi insidansı %3.3 olarak saptanmıştır. Kıbrıs’ta beklenenden daha yüksek oranda yaklaşık %10 insidansla seyrettiği yayınlanmıştır (Baysal ve ark, 1995, alpha thalassaemia in the population of Cyprus, British Journal of Haematology). Orta Doğu ve körfez Arap ülkelerinde çok yoğun görülmektedir. Birleşik Arap Emirlikleri (BAE) ve Hindistan’ın kuzey eyaletlerinde alfa talasemi oranı %50’dir (Baysal, 2011, Hemoglobin). Yani her iki kişiden biri α-talasemi taşıyıcısıdır.
Alfa genleri, alfa1 (α1) ve alfa 2 (α2), duplike genlerdir. Normal bireylerde 4 alfa geni bulunur. Bu nedenle bu genlerdeki farklı sayıdaki defektler aşağıda belirtilen 4 farklı klinik tablo oluşturur.
- Sessiz α-taşıyıcısı (-α/αα): Alfa geninin birinde mutasyon (delesyon) vardır. Yenidoğan döneminde kord kanında %2-5 oranında Hb Bart’s (γ4) tespit edilir. Bu bireyler klinik ve hematolojik olarak tamamen normaldirler. Tam kan sayımında ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) değerleri normal aralıklardadır. Yenidoğan dönemi ve daha ileri evrelerde bu vakalar DNA tanısı ile tespit edilebilirler (Baysal ve Huisman, 1994, American Journal of Hematology).
- α-talasemi taşıyıcısı (–/αα) ya da (-α/-α): İki alfa geninde mutasyon (delesyon) vardır. Hipokrom mikrositer eritrositler mevcuttur. Yenidoğan döneminde Hb Bart’s %3-8 oranında bulunur ve 6 aydan sonra kaybolur. Tam kan sayımında MCV ve MCH değerleri düşüktür. Periferik kan yaymasında, hipokromi, mikrositoz, anizositoz, polikromazi görülebilir. Demir eksikliği ve β-talasemi taşıyıcılığı dışlanan hastada genetik analizler ile tanı konulabilir.
- HbH hastalığı (–/-α): Üç alfa geninde delesyon mevcuttur. Hemoglobin elektroforezinde %20-40 oranında Hb Bart’s tespit edilir. Sonrasında Hb Bart’s yerini %5-30 oranında HbH’e (β4) bırakır. Hemoglobin değerleri genellikle 7-11 g/dl civarındadır. Hastaların adölesan ve gebelik döneminde transfüzyon ihtiyaçları olabilir. Talasemi intermedia’ya benzeyen veya ondan daha hafif seyreden bir klinik tabloyu andırır. Hipokromi ve mikrositoz görülür. Talasemik yüz görünümü, hepatosplenomegali, bacak ülserleri, indirekt hiperbilirubinemi görülebilir.BAE’de yaptığımız çalışmalarda farklı bir HbH tipi görülmüştür. Bu HbH hastalarında 3 alfa gen delesyonu yerine iki kromozomda da atipik nokta mutasyonları bulunmuştur (Baysal 2007, Emirates Medical Journal; Baysal 2011, Hemoglobin). Bu durumlarda klinik seyir ve fenotip, delesyonal tipe kıyasla çok daha ağır olur. Genelde bu hastalarda transfüzyon ihtiyacı görülmektedir.
- Hb Bart’s Hidrops Fetalis / Alfa talasemi majör (–/–): Dört alfa geninde kısmi/tam delesyon veya fonksiyon kaybı sonucu oluşur. Doğumda majör hemoglobin, Hb Bart’s olup az miktarda HbH ve Hb Portland olabilir. Hidrops fetalis nedeniyle bu bebekler sıklıkla intrauterin hayatta kaybedilirler. Doğum gerçekleşse de kısa bir zaman sonra yenidoğan bebek maalesef ölür. Alfa genlerinden yoksun bu genotip hayat ile uyumlu olmadığından bebekler genelde ölü doğar.
BETA TALASEMİ (β-TALASEMİ)
Kandaki kırmızı hücrelerin (eritrosit) içerdiği hemoglobinin yegane görevi, dokular için gerekli olan oksijeni taşımaktır. Hemoglobin (Hb), demir odaklı ‘hem’ molekülü ve ‘globin’ olmak üzere iki kısımdan oluşur. Sağlıklı bir kişide globin proteini iki çift polipeptid zincirinden oluşur. Erişkin bir kişinin eritrositlerinde 3 ayrı tipte hemoglobin bulunur:
- Hemoglobin A (Erişkin Hb; α2β2): 2 alfa, 2 beta polipeptid zincirinden oluşur. Total Hb’nin %96-98’ini içerir.
- Hemoglobin F (Fötal Hb; α2γ2): 2 alfa ve 2 gama polipeptid zincirinden oluşur. Total Hb’nin %1’inden azını kapsar.
- Hemoglobin A2 (Erişkin Hb; α2δ2): 2 alfa ve 2 delta polipeptid zincirinden yapılmıştır. Total Hb’nin %2-3’ünden azını içerir.
Hb üretimi genlerin kontrolü altındadır. Genetik bir bozukluk sonucu Hb’i oluşturan globin zincirlerinden birinin yapımında yetersizlik veya bozukluk oluşursa talasemi ortaya çıkar. Globin zincirlerinden hangisi sentezlenmiyorsa veya hangisinin sentezi azalmışsa talasemi onun adıyla anılır. Örneğin β-globin sentezindeki değişiklik β-talasemi hastalığına, α-globin sentezindeki değişiklik α-talasemiye neden olur. β-talasemide Hb yapısındaki bozukluk sonucu kırmızı kan hücreleri hızla parçalanır ve bunun sonucunda anemi, yani kansızlık ortaya çıkar.
β-talasemi taşıyıcılığı
İnsanlarda bir özelliğe ait genlerden iki adet (diploid) bulunur; biri anneden, diğeri babadan geçer. β-talasemi için anne ve babadan geçen globin geni normal ise çocuk normal, biri değişikliğe uğramışsa çocuk taşıyıcı, ikisi de değişikliğe uğramışsa çocuk hasta olur.
β-talasemi ailesel geçiş gösterir. Bir β-talasemi taşıyıcısı, taşıyıcı olmayan normal bir kişi ile evlenirse doğacak her bir çocuk için %50 taşıyıcı, %50 normal olma olasılığı vardır. Bu durumda hastalık ortaya çıkmaz, korkulacak bir durum yoktur; ancak çocuklarda taşıyıcılık olup olmadığı araştırılır. Taşıyıcı olanların ileride sağlıklı çocukları olması için gerekli bilgi verilir, taşıyıcı biri ile evlenirse çocuklarında hastalık olabileceği anlatılır.
Bir toplumda taşıyıcılık oranı ne kadar yüksekse rastlantısal olarak iki taşıyıcının evlenme ve hasta çocuk sahibi olma olasılığı o kadar yüksek olur. İki taşıyıcının evlenmesi sonucunda her bir çocuk için %25 oranında hastalıklı doğma, %50 taşıyıcı olma ve %25 normal doğma ihtimali vardır. Özellikle akraba evliliklerinde hastalıklı çocuk doğma riski yüksektir, bu kişilerin evlilik öncesi gereken tetkikleri yaptırmaları çok önemlidir.
Türkiye’de β-talasemi taşıyıcılığı bölgelere göre farklılık gösterir. Ülke genelinde β-talasemi taşıyıcılığı sıklığı %2.1 dolayındadır. Bu sayı farklı bölgelerde artmakta, taşıyıcılık sıklığı %13’e kadar yükselmektedir (Antalya %13, Edirne %6.4, Urfa %6.4, Aydın %5.1, Antakya %4.6, İzmir %4.8, Muğla %4.5, İstanbul %4.5). Akdeniz, Ege ve Trakya bölgeleri taşıyıcılığın yüksek olduğu bölgelerdir. Türkiye’de aşağı yukarı 1 milyon 300 bin talasemi taşıyıcısı vardır. Bunun yanında tedavi görmekte olan kayıtlı yaklaşık 5000 β-talasemi hastası mevcuttur.
Türkiye’de β-talasemiye yol açan 45’ten fazla farklı mutasyon (patolojik DNA bozukluğu) bulunmuştur (Tadmouri ve Başak, 1998, Amer. Journal of Hematology). Bu rakam Kıbrıs için 5 olarak sınırlıdır (Baysal ve ark, 1992, β-thalassaemia in the population of Cyprus, British Journal of Haematology). Mutasyonlar ayrıca bir toplumun ne kadar heterojen olduğuna işarettir. Yüksek sayıda mutasyonlara rastlanan toplumlar değişik ırk ve kavimlerden oluşur. Örneğin 82 milyonluk Türkiye’de 45’in üzerinde mutasyon görülürken, 4 milyonluk Dubai’de 70 mutasyon tespit edilmiştir (Baysal, 2011, Hemoglobin Journal). Bu da Dubai’nin çok heterojen bir toplum olduğunu gösterir. Kıbrıs’ta yapılan geniş kapsamlı DNA araştırmalarında toplam sadece 5 mutasyona rastlanmıştır (Baysal ve ark, 1992, β-thalassaemia in the population of Cyprus, British Journal of Haematology). Ada ülkesi olmanın getirdiği özelliklerle taşıyıcı genler ada üzerinde yaşayan insanların birbirleriyle evlenmesi ve genlerin harmanlanması neticesinde taşıyıcı oranının yükselmesine sebep olmuştur. Taşıyıcı oranının artmasında sıtma hastalığının da büyük rolü olduğu bilinmektedir. Şöyleki sıtma hastalığına yakalanan taşıyıcılar kırmızı hücrelerdeki biyokimyasal farklılıklarından dolayı genetik korumaya yönelik adaptasyon ile (Darwin’in Natural Selection teorisi) hayatta kalmayı başarmışlar fakat normal kırmızı hücre taşıyanlar ise sıtma hastalığından telef olmuşlardır. Bunun sonucu olarak adada taşıyıcı oranı nispeten artmış ve endemik orana erişmiştir.
Kıbrıs’ta β-talasemi taşıyıcılığı ürpertici seviyededir. Ada toplumunun %16’sı talasemi taşıyıcısı olup dünya talasemi insidansında ilk sırada yer almaktadır. Özetle her 6 kişiden biri talasemi taşıyıcısıdır. Yaklaşık 160 kişi de talasemia hastası olarak düzenli kan transfüzyonu ve demir şelaşyon tedavisi almaktadır.
Talasemi taşıyıcılığı ve hastalığını saptamak için hasta veya taşıyıcı olduğu bilinen ailelerde tarama sonucu veya kansızlık nedeniyle getirilen çocuk veya erişkinlerde laboratuvar tetkikleri ile tanı konur. Taşıyıcı kişiler hafif kansızdır, demir tedavisinden yarar görmezler. Tam kan sayımının iyi değerlendirilmesi ve hemoglobin elektroforezi yapılmasıyla tanı oldukça kolay konabilir. Hasta olanlarda ağır kansızlık vardır; anne, baba ve çocuğun tam kan sayımı, hemoglobin elektroforezi ve genetik tetkikleri yapılarak kesin tanı konur.
β-talasemi hastalığı
β-talasemiler, beta globin genindeki nokta mutasyonlar nedeniyle oluşmaktadır. Bugüne kadar 300 civarında mutasyon tanımlanmıştır (Huisman, Carver, Baysal, 1997, Syllabus of Thalassemia Mutations). Bazı toplumlarda en sık görülen 5 mutasyon toplumun % 90’ına cevap verebilir. Kıbrıs’ta en yaygın bir mutasyon toplumun %70’ini kapsar. Alfa talasemilerde genelde delesyonel mutasyonlar görülürken, β-talasemide genellikle β-globin geninde nokta mutasyonları görülür.
Hastalarda β0 ya da β+ mutasyonlar olmak üzere kliniği değiştiren iki farklı mutasyon grubu vardır:
- β0 Talasemi (β-zero): β globin zincir sentezinin hiç olmadığı gruptur. α4 tetramerleri stabil olmayıp kemik iliğinde eritrositlerin hemolizine neden olur. Homozigotlarda talasemi major kliniği görülür.
- β+ Talasemi (β-plus): Az miktarda β globin zinciri sentezi vardır. Homozigot ya da bileşik heterozigot hastalarda HbA yapımı normalin altında olup talasemi intermedia fenotipine neden olur.
β-talasemi hastalığı, ağır seyreden, tedavi düzgün sürdürülmezse yaşam süresini oldukça kısaltan ve yaşam kalitesini çok olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Hastalığın tedavisi zordur ve zahmetlidir. Maliyeti ise çok yüksektir. Talasemili bir hastanın yıllık tedavi maliyeti 100,000 dolar civarındadır. Bu nedenle, hastalıklı bireylerin doğmasını engellemek çok önemlidir ve gerekli koruyucu önlemlerin alınması devlet tarafından da desteklenmektedir.
TEDAVİ
β-talasemi klinik olarak 4 şekilde görülür:
1. TALASEMİ MAJÖR (TM / Ağır hasta tipi):
Anne ve baba taşıyıcıdır, çocuğa geçen iki globin geni de bozuktur ve ağır mutasyonlar taşımaktadır. Genellikle bebek 6 aylık olduğunda ciddi bir kansızlık ortaya çıkar ve hayatın ilk 4-12 ayında tanı konur. Halsizlik, solukluk, iştahsızlık, huzursuzluk, karaciğer, dalak büyümesi sonucu karın şişliği, kemiklerde genişleme ve incelme, burun kökü basıklığı, alın ve diğer yüz kemiklerinde çıkıntı ile anormal yüz görünümü ortaya çıkar. Talasemi majör (TM) tanılı hastalarda klinik bulgular, hastaların uygun tedavi alıp almamalarına bağlı olarak çok değişkenlik göstermektedir. Uygun tedavi alan hastalarda komplikasyonlar daha az gözlenirken, uygun tedavi edilmeyen hastalar, sıklıkla kalp yetmezliğine bağlı olarak kaybedilmektedir. TM tanılı hastalarda en önemli komplikasyon artmış intestinal demir absorbsiyonunun yanında düzenli kan transfüzyonuna bağlı olarak gelişen progresif demir birikimi (sekonder hemakromatozis) ve demir birikiminin yol açtığı organ hasarları ve yetmezlikleridir.
β-talasemili hasta ömür boyu her 3-4 haftada bir kana ihtiyaç duyar. Talasemili hastanın hemoglobini 9.5 g/dl’nin üzerinde tutulmalıdır. Kansızlığı düzeltmek için verilen kan transfüzyonları vücutta demir birikmesine yol açar ve kalp, karaciğer, tiroid, pankreas ve dalak gibi organlarda hücre hasarına yol açar. Hastalarda kalp yetmezliği, şeker hastalığı, gelişme geriliği ve hormonal yetersizlik gibi problemler gelişir. Bunların gelişmemesi için demir birikimini önlemek amacıyla hastalara genellikle 3 yaş civarında özel bir pompa ile haftanın en az 5 günü, 8-12 saat süren deri altı infüzyonu ile verilen bir ilaç (DESFERAL / desferrioksamin) başlanır. Son yıllarda oral tablet şeklindeki ilaçlar da (FERRIPRONE / Deferriprone; EXJADE / JADENU / Deferriasirox) doktorun uygun gördüğü hastalarda kullanılmaya başlanmıştır.
Talasemili hastalarda tam kan sayımı, kan demir düzeyi, kalp, karaciğer ve hormonal sistem düzenli olarak değerlendirilir; kan yolu ile bulaşan hastalıklara dikkat edilir. Yıllık kan tüketimi normalin 1.5 katını aşmışsa ileri yaşlarda dalak operasyonla çıkartılır. Dalağın çıkarılması kan ihtiyacını azaltır hastayı biraz olsun rahatlatır, ancak kesin çözüm sağlamaz.
Standart tedavi kabul edilen kan transfüzyonları ile birlikte düzenli demir şelasyon tedavisi uygulanan tedaviye uyumlu hastalarda komplikasyonların daha nadir olarak görülmesi beklenmektedir. Düzenli kan transfüzyonları ile hastaların normal büyüme ve gelişmesi sağlanmış olur. Ayrıca düzenli demir şelasyon tedavisi alan hastalarda kardiyak, hepatik ve endokrin başta olmak üzere demir birikimine bağlı organ yetmezlikleri önlenebilir.
Laboratuvar Bulguları
Laboratuvar tetkiklerinde ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobin miktarları (MCH) düşüktür; ağır bir anemi vardır. Hb düzeyi 7 g/dl’nin altındadır. HPLC ile yapılan Hb elektroforezinde HbA hemen hemen yoktur ve yerini HbF almıştır. HbA2 normal, düşük veya hafif artmış olabilir. Bu hastalar hayatları boyunca düzenli tedavi görmek zorundadırlar. β-talasemi majörlü bir hastanın periferik yaymasında eritrositlerin görünümü ciddi anormal hücrelerin varlığından belli olur. Hücrelerde parçalanma, küçülme, hedef hücreler, gözyaşına benzeyen hücreler ve bariz Hb eksikliği görülür.
TALASEMİ İNTERMEDİA (Tİ / ORTA AĞIR HASTA):
Anne ve baba taşıyıcıdır, çocuğa geçen iki beta globin geni de bozuktur ancak talasemi majordan farkı beta genlerindeki mutasyonların biri veya ikisinin de hafif olmasından kaynaklanır. Neticede daha hafif bir klinik tabloya yol açan tip ortaya çıkar. Klinik daha ılımlıdır, kansızlık daha hafiftir. Hb değerleri 7-10 g/dl düzeyindedir. Hematokrit, MCV, MCH değerlerinde azalma, RDW’de artış görülür. Hemoglobin elektroforezinde HbA düşük (%10-20), HbF yüksektir (%70-80). Hastalarda genellikle düzenli kan transfüzyonu gereksinimi duyulmayan orta düzeyde anemi görülür. Bazen 3 ayda bir bazen de 6 ayda bir transfüzyon ihtiyacı olabilir. Bu hastalarda altta yatan moleküler defekt β+ veya sessiz β-talasemi mutasyonlarının homozigot veya bileşik heterozigot olarak seyretmelerindendir. Talasemi intermedia hastalarının kliniği heterojendir. Erişkin hayata kadar tamamen asemptomatik olabilirler. Kliniği daha ağır seyreden hastalar ise 2-6 yaş arasında tanımlanır ve aralıklı kan transfüzyonu alabilir. Bazı hastalarda ağır anemi, büyüme gelişme geriliği, hipersplenizm ve düzenli kan transfüzyonu ihtiyacı görülebilir.- TALASEMİ MİNOR (TALASEMİ TAŞIYICILIĞI):
Bu kişilerin hafif derecede kansızlık dışında sorunları olmaz. Laboratuvar tetkiklerinde Hb değeri hafif düşüktür, ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobin miktarları (MCH) düşüktür. Demir eksikliğinden farklı olarak eritrosit sayıları normal veya artmıştır. HPLC Hb elektroforezinde HbA2 iki katına çıkmış olabilir ve HbF hafif yüksek olur. Talasemi taşıyıcılığı bir hastalık değildir ve tedavi gerektirmez. Otosomal resessif geçişli bir gen hastalığı olduğu için talasemi taşıyıcılarında da bebeklik döneminde iyi beslenememe nedeniyle demir eksikliği gelişebilir. Bu nedenle demir eksikliği tanısı konan hastalar demir tedavisi sonrasında değerlendirilmeli ve birlikte bulunabilecek talasemi taşıyıcılığı kaçırılmamalıdır. Talasemi taşıyıcılarının büyük bir çoğunluğu bu hastalığı taşıdıklarını bilmezler ancak kendileri gibi taşıyıcı biri ile evlenip hasta bir çocuk sahibi olduklarında ya da tarama sonrasında öğrenirler. Evlilik öncesi tarama programları bu yüzden çok önemlidir.
SESSİZ TALASEMİ: (BELİRSİZ TALASEMİ TAŞIYICILIĞI): Tam kan sayımındaki tüm bulgular normaldir. Hb elektroforezi normaldir. Bir tek Hb A2 sınırdadır ve doğru tanı yalnızca gen analizi ile konabilir. Altta yatan moleküler bozukluk, bu hastalarda β globin sentezinde çok hafif bir azalma ile sonuçlanabilir. Bu şekilde sessiz taşıyıcılığa neden olan mutasyonlar arasında -101 promotor ve CAP+1 site promoter bölge mutasyonları gösterilebilir.
β-TALASEMİYİ İÇEREN DİĞER ÖNEMLİ KONULAR
1- BESLENME
β-talasemili hastalarda beslenme bazen sorun olabilir. Bu bireylerde verilen kanlarla demir birikmesi yanısıra barsaktan emilen demir miktarı da arttığından demirden zengin gıdalarla beslenmekten kaçınılmalıdır. Ancak bu durum talasemi taşıyıcıları için geçerli değildir; talasemi taşıyıcılarında gereksinimin arttığı durumlarda demir eksikliği anemisi de gelişebilmektedir.
2- HAMİLELİK VE GENLERİN GEÇİŞİ
Düzenli kan transfüzyonu ve demir birikimi için tedavi alan β-talasemili hastalar evlenip çocuk sahibi olabilirler. β-talasemi hastası olan bir kişi taşıyıcı olmayan, normal bir kişi ile evlenirse çocukları taşıyıcı olur, hasta olmaz; taşıyıcı bir kişi ile evlenirse her bir çocuk için %50 hasta, %50 taşıyıcı olma ihtimali vardır.
3- KORUYUCU VE ÖNLEYİCİ TEDBİRLER
β-talasemi hastalığından korunmak aşağıdaki önlemlerle gerçekleşebilir
a- Toplum eğitimi: Toplum β-talasemi konusunda eğitilmeli ve akraba evliliklerinin riskleri açısından bilgilendirilmelidir.
b- Taşıyıcıların tespiti: Özellikle taşıyıcıların yüksek oranda görüldüğü bölgelerde hasta ve taşıyıcı bireylerin tüm akrabalarının kan tetkiki ile taranması ve evlenecek çiftlerin taşıyıcılık açısından değerlendirilmesi çok önemlidir.
c- Genetik danışma: Eşlerin ikisinin de taşıyıcı olması durumunda eşlere danışmanlık verilmeli, genetik tanı merkezlerine yönlendirilmeli ve gebelik öncesinde gerekli tetkikler tamamlanmalıdır (mesela mutasyon analizi).
d- Doğum öncesi prenatal tanı: İki taşıyıcının evliliği söz konusu ise çiftler mutlaka her gebeliğin erken döneminde (ilk 2 ay) doktora başvurmalı ve gerekli tetkikleri yaptırmalıdırlar. Günümüzde prenatal ve preimplantasyon (in vitro fertilizasyon) tanı yöntemleri ile talasemik hasta çocuğun doğması önlenebilir.
GELECEĞE BAKIŞ
KEMİK İLİĞİ NAKLİ (KİN) / KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU (KHT)
Kemik iliği nakli (KİN) veya kök hücre transplantasyonu (KHT) β-talasemi hastalığını tamamen düzeltebilen bir tedavi yöntemidir. Özellikle iyi tedavi edilen, karaciğerde hasar oluşmamış hastalarda, doku tipi uygun sağlıklı kardeşten yapılan kemik iliği nakli başarılı olmaktadır. Ancak bazı olgularda kemik iliği nakli sırasında veya sonrasında çeşitli ciddi problemler ortaya çıkabilmekte veya nakil başarısızlıkla sonuçlanmaktadır.
Devlet tarafından desteklenen kök hücre transplantasyonu (KHT) günümüzde β-talasemi hastalığının yegane çaresi olarak bilinmektedir. Bu yöntemle talasemi hastalığından tamamen kurtulan hasta sayısında son yıllarda ciddi bir artış görülmüştür. Oldukça yüksek olan maliyetten dolayı, genelde devlet katkısıyla gerçekleştirilen KHT, hastanın klinik durumuna ve sürecin uzunluğuna göre değişir. Günümüz koşullarında sorunsuz bir KHT 300 bin dolar ile 1 milyon dolar arasında seyreder.
GEN NAKLİ
Araştırmalara devam edilen gen nakli henüz hastalara uygulanmamaktadır. Günümüzde Amerika ve Fransa’da yapılmakta olan gen nakli tedavisi kayda değer olumlu sonuçlar vermiştir. İtalyan ve Akdeniz ülkelerinden hastalar üzerinde yapılan gene tedavisi çalışmaları geleceğe yönelik güven verici sonuçlar sunmuştur. Önümüzdeki yıllarda yeni keşfedilen gen terapi yöntemi CRIPR ile gen terapisinin β-talasemi hastalarda kullanılacağı ve bu alanda büyük ivme kazanılacağına kesin gözüyle bakılmaktadır.
Prof. Dr. Erol Baysal, PhD (Lond, UK), FRCP (Lond, UK)
Fellow, Royal College of Physicians (Lond, UK)
Prof. of Genomics
Former Medical Director, UAE Genetic Diseases Assoc.
Consultant Geneticist
Head of Molecular Genetics Dept
Director, Premarital & Prenatal Diagnosis Unit
Dubai Genetic & Thalassemia Center
Pathology & Genetics Dept.
Dubai Health Authority,
UAE
